一、细菌的传播与致病
沙门菌(salmonella spp)是1880年由Eberth首先发现。至今已发现沙门氏菌属的细菌有2000多种血清型。我国发现的有200个血清型。
沙门菌感染主要是通过消化道传播，少部分也可通过微生物或感染性材料的胃肠道外接种传播。人是伤寒、副伤寒的天然宿主，除此之外，有的沙门菌专对动物致病，有的则是人兽共患疾病的病原体。
沙门菌的致病性具有种系特异性，临床上可表现为胃肠炎,肠热病,菌血症综合征或局灶性疾病。每个沙门菌血清型可产生下述临床综合征中的任何一种症状或所有的症状,虽然某一特定的血清型常伴有特异的症群。无症状的带菌状态也可发生。
胃肠炎通常在摄入细菌后12~48小时起病,表现为恶心和痉挛性腹痛,接着可有腹泻,发热,有时可出现呕吐。粪便多为水样,但也可呈半固体糊状,粘液或血液罕见。本病通常较轻微,病程1~4日。偶见较严重的迁延型。在用甲基蓝染色的粪便标本中常见白细胞,表明有炎症性结肠炎。
肠热病是一种全身性的综合征,其特征为发热,衰竭和败血症。可由伤寒、副伤寒沙门菌A,B和C型引起。细菌随污染的食物和饮水进入人体。未被胃酸杀死的细菌进入小肠，穿过粘膜上皮细胞或细胞间隙，侵入肠壁淋巴组织，在吞噬细胞中繁殖。部分细菌通过淋巴管到肠系膜淋巴结大量增殖。因无临床症状，故称为潜伏期，约1-2周。当细菌在淋巴组织中增殖到一定程度后，经胸导管进入血流，引起第一次菌血症。患者全身疼痛、不适、发热。此时为病疾的前驱期。细菌通过血流进入全身各脏器，并在其中增殖。被脏器中吞噬细胞吞噬的细菌再次进入血流，引起第二次菌血症。此时临床症状明显而典型，如持续高热、肝脾肿大、全身中毒症状、皮肤出现玫瑰疹，相当于发病的第1周。胆囊中的细菌随胆汁排入肠道，一部分随粪便排出。进入肠道的细菌又可通过肠粘膜再次进入肠壁淋巴组织，引起迟发型变态反应，导致孤立和集合淋巴结坏死、溃疡。肾脏中的细菌可随尿排出。此时大约是疾病的第2-3周。
沙门菌感染的局灶性表现可有或无持续的菌血症。有菌血症的病人,可发生局限性感染而累及消化道(肝,胆囊和阑尾),内皮表面(动脉硬化斑块,股动脉或主动脉瘤,心脏瓣膜),心包,脑膜,肺,关节,骨,泌尿生殖道或软组织。原有的实质性肿瘤偶尔被细菌感染而发生脓肿,反过来又可成为沙门菌菌血症的病源灶。猪霍乱沙门菌和鼠伤寒沙门菌是局灶性感染最常见的病原菌。
胃肠炎病人的菌血症相对少见。但在其他人群中,猪霍乱沙门菌,鼠伤寒沙门菌和海得尔堡沙门菌可引起持续≥1周的菌血症综合征。艾滋病或HIV感染的病人可有沙门菌所致的反复发作的菌血症或其他侵袭性感染(如脓毒性关节炎)。一个有多重沙门菌感染而无其他危险因子的病人,应迅速作HIV检查。带菌者在大规模非伤寒胃肠炎暴发流行中不起主要作用。仅0。2%~0。6%的非伤寒沙门菌感染者在其粪中持续排菌长达≥1年。
二、细菌的生物学特性
沙门菌属于肠杆菌科，为革兰氏阴性直杆菌，较细长，大小约为0。7~1。5×2。0~5。0μm。除鸡沙门菌无鞭毛外大多数菌有周身鞭毛，能运动，有时也会出现无鞭毛的突变型。有菌毛，无芽胞无荚膜。兼性厌氧，最适的生长温度是35~37℃，pH范围是6。8~7。8。对营养的要求不高，在普通培养基和肠道杆菌鉴别培养基平板上均可生长。
沙门菌的抗原构造主要有三种：（1）菌体抗原O抗原：是细菌的脂多糖，具有耐热性，能耐受100℃2。5h。O抗原是分群的依据，每个沙门菌的血清型可含一种或数种O抗原。它刺激机体主要形成IgM型抗体，与相应的抗血清反应时呈颗粒状凝集。根据O抗原不同可将沙门氏菌分42个组，引起人类疾病的多在A－E组。 （2）鞭毛抗原H：属蛋白质，不稳定，加热或用乙醇处理均被破坏。刺激机体主要产生IgG型抗体，与相应的抗血清呈絮状反应。沙门氏菌属的H抗原有两相，称第1相和第2相。前者为特异相，后者为非特异相，同时具有第一和第二相H抗原的细菌为双相菌，仅有一相者称单相菌。H抗原是定型的依据，按O抗原分组后，每一组沙门菌再根据H抗原分成不同的种或血清型。（3）表面抗原包括Vi、M和5抗原三种，Vi抗原不耐热，加热60℃30min或经石炭酸处理即可破坏，经人工培养基传代后也易失活。新分离的伤寒以及副伤寒丙沙门菌常带有此抗原，它位于菌体的最表层，有抗吞噬及保护细菌免受相应抗体补体的溶菌作用，当Vi抗原存在时可用于分型，但它也可阻止O抗原与相应抗体的凝集反应，必须在血清学鉴定时加以注意；M抗原又称粘液抗原，虽不能用于分型，但它的存在也可阻止O抗原与相应抗体的凝集反应；5抗原可被1mol/L的盐酸所破坏，属于一种表面抗原。
沙门菌的抵抗力不强：加热60℃15~20min即被杀死。在水中可存活2~3周，粪便中可存活1~2个月，它们对胆盐和煌绿等染料有抵抗力，可以此制备选择性培养基。另外本属的细菌在一定条件下可发生变异，主要表现为：（1）H-O变异：是指有鞭毛的细菌失去鞭毛的变异。（2）S-R变异：是指菌落由光滑型（smooth）变为粗糙型（rough）。（3）V-W变异：是指失去Vi抗原的变异。（4）位相变异：是指双相沙门菌接种于琼脂平板，所得菌落有的是第1相，有的是第2相。
沙门菌的致病因子包括（1）侵袭力：可能与该菌的特异O抗原或Vi抗原有关。细菌被吞噬细胞，吞噬后不被消灭，在巨噬细胞中繁殖，由巨噬细胞携带至机体的深层部位。（2）内毒素
三、细菌的实验室检查及其它检查
1、标本采集 败血症时取血，胃肠炎取粪便、呕吐物或可疑食物。肠热症在病程不同阶段采取不同标本：第1、2周取血，病程第2周以后取粪便、尿；粪便标本应作 多次培养。整个病程均可取骨髓。
2、分离培养和鉴定：直接接种于肠道选择性培养基，取可疑菌落进一步做生化反应和血清学鉴定。血培养为最常用的确诊依据。伤寒病程第1~2周的阳性率最高（80%~90%），第3周约为50%，第4周后不易检出。由于骨髓中巨噬细胞丰富，含菌多，骨髓培养阳性率高于血培养，阳性持续时间亦较长。粪便培养于伤寒第3~4周的阳性率较高。尿培养早期常为阴性，伤寒病程第3~4周有时可获阳性结
果。十二指肠引流胆汁培养操作不便，病者不适，很少应用。玫瑰疹吸取物培养亦可获伤寒沙门菌，但不作为常规。
3、血清学诊断—肥达反应：常规方法是用已知的伤寒杆菌O、H和甲、乙型副伤寒杆菌H抗原与病人血清进行的定量凝集试验，称为肥达反应（Widal reaction）。根据试验结果判定抗体的含量及其增长情况，可供诊断肠热症时参考。
肠热症病人肥达反应阳性率自第2周升高，至第4周阳性率可达90%，但也有少数病例抗体效价始终不上升。因此，血清学检查结果的判断必须结合临床症状、病期及地区情况。一般说，间隔5-7d重复采血，如凝集价随病程延长而逐渐上升4倍以上，方有诊断价值。
通常进行肥达反应判断结果时，应着重考虑经以下情形：
（1）正常凝集价：一般情况下，伤寒杆菌O抗体的凝集价在1:80以上，H抗体凝集价在1:160以上，甲、乙型副伤寒杆菌H抗体凝集价在1:80以上才有诊断意义。
（2）在病程第3周，抗体凝集价仍在1:80以下，则伤寒病的可能性不大，但也须注意临床症状和周围的流行情况等。
（3）H抗体与O抗体的性质及其消长的意义：若发现O与H凝集价均超过正常值，则伤寒的可能性很大，若二者均低于正常值，则可能性甚小。若O凝集价高而H低于正常值，则可能是感染早期或沙门氏菌属中其它的细菌感染起的O凝集的交叉反应。若O凝集价低而H高于正常值，则能可是以往预防接种的结果或是非特异性回忆反应。
（4）也可用血清学方法检查Vi抗体，Vi抗体效价在1:10以上再反复取粪便/胆汁等标本进行分离培养，以确定是否为带菌者。
四、细菌的防治
沙门菌的预防主要应防止食物被感染动物和病人污染。家禽,肉,蛋和其他食物的烹调,制备,储存和冷冻必须符合卫生要求。感染的动物(如玩赏龟)和可能被污染的物品(如胭脂红染料)必须查清并加以控制。发现伤寒病例必须报告。
胃肠炎的治疗是对症性的,给予补液和清淡饮食。抗生素会延长细菌的排泄时间,因此对无并发症的病例没有必要用抗生素。住院养老的病人,婴儿和HIV感染或艾滋病患者因为死亡率高,故应该用抗生素治疗。非伤寒沙门菌对抗生素的耐药性比伤寒沙门菌的耐药性更常见。儿童用TMP-SMX,TMP5mg/kg每12小时口服1次,或成人用环丙沙星500mg每12小时口服1次,是可接受的治疗方案。无免疫受损的病人应治疗3~5日,但艾滋病患者需长期抑制性治疗以防复发。全身性或局灶性疾病应该用抗生素治疗,所用剂量按上述伤寒的治疗剂量。持续性菌血症一般需治疗4~6周。脓肿应外科手术引流,术后至少用抗生素治疗4周。感染的动脉瘤,心脏瓣膜和骨或关节感染通常需外科处理和长程抗生素治疗。
无症状带菌通常是自限性的,很少需用抗生素治疗。抗生素治疗可使停药后粪中排菌的时间延长。少数病例(如食品操作人员或保健人员)的根治可试用环丙沙星500mg每12小时口服1次,共1个月。但在服药数周后应复查粪便培养以证实沙门菌是否被清除。
五、细菌的生物安全防护
根据《病原微生物生物实验室生物安全管理条例》中的有关规定，人间传播的微生物名录（待颁布）沙门菌属于三类，BSL-2。相关的防护事宜包括：
（1）操作要求
1、实验时，未经实验室主任同意，限制或禁止进入实验室。
2、不许在工作区域饮食、吸烟、清洗隐型眼镜和化妆。食物应存放在工作区域以外专用橱柜或冰箱中。
3、所有的操作过程应尽量细心，避免产生和溅出气溶胶。
4、对于污染的锐器，必须时刻保持高度的警惕，包括针、注射器、玻片、加样器等。
5、注射和吸取感染材料时，只能使用针头固定注射器或一次性注射器（即注射器和针头是一体的）。用过的一次性针头必须弯曲、切断、破碎、重新套上针头套、从一次性注射器上去掉，或在丢弃前进行人工处理，要不将之小心放入不会被刺穿的、用于收集废弃锐器的容器中。非一次性锐器必须放置在坚壁容器中，转移至处理区消毒，最好高压杀菌。
6、打碎的器皿不能直接用手处理，必须用其它工具处理，如刷子和簸箕、夹子或镊子。盛污染的针头、锐器、碎玻璃的容器在倒掉前，应按照相关的规定进行消毒。
7、所有的培养物、储存物及其它规定的废物在释放前，均应使用可行的消毒方法进行消毒，如高压灭菌。转移到就近实验室消毒的物料应置于耐用、防漏容器内，密封运出实验室。离开该系统进行消毒的物料，在转移前应包装，其包装应符合有关的法规。
8、溅出或偶然事件中，明显暴露于传染源时，要立即向实验室主任报告。进行适当的医学评估、观察、治疗，保留书面记录。
9、按日常程序、在有关传染源的工作结束后、尤其是传染源溅出或洒出后、或受到其他传染源污染后，实验室设备和工作台面应当使用有效的消毒剂消毒。污染的设备在送去修理、维护前，要按照相关的规定消毒；在离开设施转移前，要按照相关的规定打包运输。
（2）安全设备
1、正确使用和保养生物安全柜、最好是二级生物安全柜、或其他合适的人员防护设施、或物理遏制装置。
2、确定可能形成传染性气溶胶或溅出物的实验过程，包括离心、研磨、匀浆、剧烈震荡或混匀、超声波破裂、开启装有传染源的容器、采集感染标本等。
3、涉及高浓度或大体积的传染源时，若选用密封转头或带安全罩的离心机，若转头或安全罩仅在生物安全柜中打开，则可在开放实验室内离心。
4、当必须在生物安全柜外处理标本时，需采取面部保护措施（跟镜、口罩、面罩、或其他防溅装置），以免传染源或其他有害物溅或洒到面上。
5、在实验室内，必须使用专用的防护性外衣、大褂、罩衫或制服。人员到非实验室区域时，防护服必须留在实验室内。防护服可以在实验室内处理，也可以在洗衣房中洗涤，但不能带回家中。
6、可能接触潜在传染源、被污染的表面或设备时，要戴手套。一次性手套不用清洗、不能重复使用，不能用于接触“洁净”的表面（键盘、电话等），也不应当戴着到实验室外。要备有带滑石粉的乳胶手套。脱掉手套后，要洗手。
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