灵素阁 的 社区获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)
社区获得性肺炎(community acquired pneumonia, CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。当今抗生素时代，CAP仍然是威胁人群健康的重要疾病，特别是由于社会人口老龄化、免疫损害宿主增加、病原体变迁和抗生素耐药率上升，CAP面临许多新问题。制定本指南旨在指导临床建立可靠诊断，全面评价病情和确定处理方针，避免经验性治疗的用药混乱，减少抗生素选择压力，防止耐药，改善预后，节约医药卫生资源。
1、CAP的临床诊断依据
1.1 新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。
1.2 发热。
1.3 肺实变体征和(或)湿性罗音。
1.4 WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移。
1.5 胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。
以上1～4项中任何一款加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。
2、CAP的病原学诊断
2.1 病原体检测标本和方法：见表1。
2.2 痰细菌学检查标本的采集、送检和实验室处理：
痰是最方便和无创伤性病原学诊断标本，但咳痰易遭口咽部细菌污染。因此痰标本质量好坏、送检及时与否、实验室质控如何，直接影响细菌的分离率和结果解释，必须加以规范。
2.2.1 采集：须在抗生素治疗前采集标本。嘱病人先行嗽口，并指导或辅助病人深咳嗽，留取脓性痰送检。无痰病人检查分支杆菌和卡氏肺孢子虫可用高渗盐水雾化吸入导痰。真菌和分支杆菌检查应收集3次清晨痰标本；对于通常细菌，要先将标本进行细胞学筛选，1次即可。
表1 社区获得性肺炎主要病原体检测标本和方法
|
病原体 |
标本来源 |
显微镜检查 |
培养 |
血清学 |
其他 |
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需氧菌和兼性厌氧菌 |
咳痰、下呼吸道采样、血液、胸液、活检 |
革兰染色 |
+ |
- |
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厌氧菌 |
下呼吸道采样、胸液 |
革兰染色 |
+(厌氧) |
- |
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分支杆菌 |
咳痰、导痰、下呼吸道采样、支气管冲洗液或BALF、活检 |
萋-尼染色
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+ |
意义待确定 |
PPD、组织病理 |
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军团菌属 |
咳痰、肺活检、胸液、下呼吸道采样，血清 |
FA(嗜肺军团菌) |
+ |
I FA，EIA |
尿抗原 |
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真菌 |
咳痰或导痰、支气管冲洗液或BALF、肺活检、血清 |
KOH浮载剂镜检、HE、GMS染色、粘蛋白卡红染色(隐球菌) |
+ |
ID(隐球菌和致病性真菌)、CF(致病性真菌) |
抗原(隐球菌和致病性真菌)、组织病理 |
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衣原体属 |
鼻咽拭子、血清 |
- |
+(有条件时) |
MIF(肺炎衣原体)CF、EIA |
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|
支原体 |
鼻咽拭子、血清 |
- |
+(有条件时) |
?抗体检测 |
|
|
病毒 |
鼻腔冲洗液、鼻咽吸引物或拭子、BALF、肺活检、血清 |
FA(流感病毒、呼吸道合胞病毒) |
+(有条件时) |
CF、EIA、LA、FA |
组织病理(检测病毒) |
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卡氏肺孢子虫 |
导痰、支气管刷检或冲洗物、BALF、肺活检 |
姬姆萨染色、甲苯胺蓝染色、GMS、FA |
- |
- |
组织病理 |
注：BALF：支气管肺泡灌洗液 PPD：精制蛋白衍化物 FA：荧光抗体染色 IFA：间接荧光抗体法 EIA：酶免疫测定法 KOH：氢氧化钾 ID：免疫弥散法 HE：苏木素伊红染色 GMS：Gomori乌洛托品银染色 CF：补体结合试验 MIF：微量免疫荧光试验 LA：乳胶凝集试验
2.2.2 送检：尽快送检，不得超过2 h。延迟送检或待处理标本应置于4℃保存(疑为肺炎链球菌感染不在此列)，保存标本应在24 h内处理。
2.2.3 实验室处理：挑取脓性部分涂片作革兰染色，镜检筛选合格标本(鳞状上皮细胞<10个/低倍视野、多核白细胞>25个/低倍视野，或二者比例<12.5)。以合格标本接种于血琼脂平板和巧克力平板两种培养基，必要时加用选择性培养基或其他培养基。用标准4区划线法接种作半定量培养。涂片油镜检查见到典型形态肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。
2.3 检测结果(通常细菌、非典型病原体)诊断意义的判断：
2.3.1 确定：
血或胸液培养到病原菌；
经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养到病原菌浓度≥105 cfu/ml(半定量培养+ +)、支气管肺泡灌洗液(BALF)标本≥104 cfu/ml(+～+ +)、防污染毛刷样本(PSB)或防污染BAL标本≥103 cfu/ml(+)；
呼吸道标本培养到肺炎支原体或血清抗体滴度呈4倍增高；
血清肺炎衣原体抗体滴度呈4倍或4倍以上增高；
血清嗜肺军团菌直接荧光抗体阳性且抗体滴度4倍升高。
2.3.2 有意义：
合格痰标本培养优势菌中度以上生长(≥+ + +)；
合格痰标本少量生长，但与涂片镜检结果一致(肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌)；
入院3天内多次培养到相同细菌；
血清肺炎衣原体抗体滴度增高≥1：32；
血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度一次升高达1：320或间接荧光试验≥1：256或4倍增高达1：128。
2.3.3 无意义：
痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌(如草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等)；
痰培养为多种病原菌少量(<+ + +)生长；
不符合(1)、(2)中的任何一项。
3、CAP病情严重程度的评价
许多因素增加CAP的严重性和死亡危险。具备下列情形之一尤其是两种情形并存时，若条件允许建议住院治疗。
3.1 年龄>65岁。
3.2 存在基础疾病或相关因素：慢性阻塞性肺疾病；糖尿病；慢性心、肾功能不全；吸入或易致吸入因素；近1年内因CAP住院史；精神状态改变；脾切除术后状态；慢性酗酒或营养不良。
3.3 体征异常：呼吸频率>30次/min；脉搏≥120次/min；血压<90/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；体温≥40或<35℃；意识障碍；存在肺外感染病灶如败血症、脑膜炎。
3.4 实验室和影像学异常：WBC>20×109/L，或<4×109/L，或中性粒细胞计数<1×109/L；呼吸空气时PaO2<60 mm Hg、PaO2/FiO2<300，或PaCO2>50 mm Hg；血肌酐(Scr)>106 μmol/L或血尿素氮(BUN)>7.1 mmol/L；Hb<90 g/L或红细胞压积(HCT)<30%；血浆白蛋白<2.5 g/L；败血症或弥漫性血管内凝血(DIC)的证据，如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间(PT)和部分凝血活酶时间(PTT)延长、血小板减少；X线胸片病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。
下列病征多为重症肺炎的表现，需密切观察，积极救治。
①意识障碍。
②呼吸频率>30次/min。
③PaO2<60 mm Hg、PaO2/FiO2<300，需行机械通气治疗。
④血压<90/60 mm Hg。
⑤胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48 h内病变扩大≥50%。
⑥少尿：尿量<20 ml/h，或<80 ml/4 h，或急性肾功能衰竭需要透析治疗。
4 CAP的初始经验性抗菌治疗建议
我国幅员辽阔，各地自然环境及社会经济发展存在很大差异，CAP病原体流行病学分布和抗生素耐药率并不一致，需要进一步研究和积累资料，下述治疗建议仅是原则性的，须结合具体情况进行选择。
4.1 青壮年、无基础疾病患者：常见病原体：肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌等。
抗菌药物选择：大环内酯类、青霉素、复方磺胺甲噁唑、多西环素(强力霉素)、第一代头孢菌素、新喹诺酮类(如左氧氟沙星、司帕沙星、曲伐沙星等)。
4.2 老年人或有基础疾病患者：常见病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。
抗菌药物选择：第二代头孢菌素、β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂，或联合大环内酯类、新喹诺酮类。
4.3 需要住院患者：常见病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、复合菌(包括厌氧菌)、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎衣原体、呼吸道病毒等。
抗菌药物选择：第二代头孢菌素单用或联合大环内酯类；头孢噻肟或头孢曲松单用，或联合大环内酯类；新喹诺酮类或新大环内酯类；青霉素或第一代头孢菌素，联合喹诺酮类或氨基糖苷类。
4.重症患者：常见病原体：肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团杆菌、肺炎支原体、呼吸道病毒、流感嗜血杆菌等。
抗菌药物选择：大环内酯类联合头孢噻肟或头孢曲松；具有抗假单胞菌活性的广谱青霉素/β内酰胺酶抑制剂或头孢菌素类，或前二者之一联合大环内酯类；碳青霉烯类；青霉素过敏者选用新喹诺酮联合氨基糖苷类。
说明：①青霉素中介水平(MIC 0.1～1.0 μg/ml)耐药肺炎链球菌肺炎仍可选择青霉素，但需提高剂量，如青霉素G 240万U静脉滴注q4～6 h。高水平耐药或存在耐药高危险因素时应选择头孢噻肟、头孢曲松、新喹诺酮类，或万古霉素、亚胺培南。②支气管扩张症并发肺炎，铜绿假单胞菌是常见病原体，经验性治疗药物选择应兼顾及此。除上述推荐药物外，亦有人提倡喹诺酮类联合大环内酯类，据认为此类药物易穿透或破坏细菌的生物被膜。③疑有吸入因素时应联合甲硝唑或克林霉素，或优先选择氨苄西林/舒巴坦钠、阿莫西林/克拉维酸。④抗菌药物疗程一般可于热退和主要呼吸道症状明显改善后3～5天停药，视不同病原体、病情严重程度轻重而异。⑤重症肺炎除有效抗菌治疗外，支持治疗十分重要。
5、CAP初始治疗后评价和处理
5.1 初始治疗后48～72 h应对病情和诊断进行评价。有效治疗反应首先表现为体温下降，呼吸道症状亦可以有改善。白细胞恢复和X线病灶吸收一般出现较迟。凡症状改善，不一定考虑痰病原学检查结果如何，仍维持原有治疗。如果症状改善显著，胃肠外给药者可改用同类、或抗菌谱相近、或病原体明确并经药敏试验证明敏感的口服制剂口服给药，执行序贯治疗；原来健康状况良好者可以出院服药。
5.2 初始治疗72 h后症状无改善或一度改善复又恶化，视为治疗无效，其原因和处理：(1)药物未能覆盖致病菌或细菌耐药。结合实验室痰培养结果并评价其意义，审慎调整抗菌药物，并重复病原学检查。(2)特殊病原体感染如结核分支杆菌、真菌、卡氏肺孢子虫、病毒或地方性感染性疾病。应重新对有关资料进行分析并进行相应检查包括对通常细菌的进一步检测，必要时采用侵袭性检查技术，明确病原学诊断并调整治疗方案。(3)出现并发症(如脓胸、迁徙性病灶)或存在影响疗效的宿主因素(如免疫损害)。应进一步检查和确认，进行相应的处理。(4)非感染性疾病误诊为肺炎。应认真收集病史、仔细体检和进行有关检查，以便确诊。
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