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【转贴】强化细菌性感染的病原学诊断

2006-10-08 09:52:35|  分类: 文章转载 |  标签: |举报 |字号 订阅

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[关键词]:细菌感染;病原学;诊断应用
    细菌性疾病是一种涉及众多病原菌的临床疾病。近二三十年来,不仅发现了一些“新”的细菌性疾病,如军团菌病(1976)、莱姆病(1984)、巴西紫癜热(1985)等,还确认了若干曾经被认为几乎无致病作用的病原菌,如非结核分枝杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌等的致病性。随着细菌学检测手段的不断进步,必然还会确认一些目前尚未认识的细菌性感染。
    临床医师利用已建立起来的病原菌各项检测技术,选用适当的检查方法完成病原学诊断,特别是对细菌的分离培养,已成为临床实践中的基础性工作。可是,在全国各级各类医院中开展细菌性疾病的病原学检查是不平衡的,经病原学检查证实的细菌性疾病,大约在25%~60%之间,检测质量也参差不齐,对临床诊治工作造成了不同程度的负面影响,已成为一项急需解决的迫切问题。

1 细菌性感染病原学诊断的意义
    面对不同病原菌可能引起临床表现近似的同一部位感染,人们不得不关注病原学诊断。这首先是提高诊断水平,合理应用抗菌药物并考核其疗效融日抗感染后的细菌清除率)的需要。在多数情况下,一种细菌性感染可涉及多个部位感染或多种临床类型,如果没有病原学检查的支持,要全面认识某种菌特别是少见菌感染的临床学是有困难的,易造成误诊与漏诊。例如,嗜肺军团菌感染就有流感样型和肺炎型之分,若无病原学检查,要全面认识此种感染是难以办到的。其次,细菌对抗菌药物的耐药性愈演愈烈,对其实施不间断监测,对收集到的信息加以整合、分析与适时反馈,对指导抗菌药物的合理应用和遏制与延缓细菌耐药性的产生,延长抗菌药物使用期限,均有积极意义。研究细菌性疾病的流行病学规律与特点,合理运用包括分子细菌学技术在内的细菌学检查方法是制定有效预防(包括菌苗等的研制)、控制与管理措施提供依据的需要。总之,解决细菌性疾病的病原学检查,对诊断、治疗与预防均有推动作用,对研究它们的致病原理、耐药机制亦有帮助。所以,关注细菌性疾病的病原学诊断,已成为临床工作者,临床微生物与微生态工作者,药学家和从事感染控制的工作者共同关注的热门焦点。

2 存在的问题
2.1标本送检率低  从全国来看,抗感染治疗前,送检相关标本可能只占应送标本的一半左右,与抗菌药物应用率之高形成鲜明的反差。一般而言,大型医院的送检率高于中、小型医院,住院患者的送检率高于门诊患者。对某些极易获得的标本,如尿液、脓肿切开后的脓液、引流液及胸、腹水等,有些医师却采取“不送检”的态度。一些医师在经验性治疗受挫后穷送标本,此时已失去阳性培养的机会。有些疾病(例如败血症、感染性心内膜炎等)往往需要连续2~3次或多部位采标本送检,而很多情况下却只送一次标本。以血培养为例,若几个标本均分离出同一种菌则具有确诊意义,如仅1个标本培养出细菌(如凝固酶阴性葡萄球菌)就很可能是污染,不易确诊。抗感染告一段落后,重复送检相关标本者也不普遍,使评价细菌清除率工作明显滞后。
2.2标本有缺陷  正确收集各种临床标本,关注待检标本采样与送检的方法和条件,是完成病原学诊断的先决条件。常见的标本缺陷有:(1)标本量不足,以血培养的抽血量不足最常见。实践表明,每个血培养瓶采血10 mL(成人)是基本要求,若低于此量,则影响阳性率。有报道称,从采血1 mL至10 mL,每增加1 mL,血培养的敏感性能提高3%。采血时间也不尽理想。患者的发热与阳性率呈正相关,可是有的医师采血送培养的时间选在清晨(此时
可能体温并不高),往往影响检出率。粪便、尿液、胸水、腹水与脑脊液等标本,也有一个送检量的问题。(2)痰液培养标本有一定的特殊性。送检标本常常不是真正意义上的下呼吸道分泌物,检出的也可能并非是引起肺部感染的真正病原。培养前应确认标本确实为下呼吸分泌物,否则不宜进入培养程序。若培养前不给予必要筛定,其检测结果很可能会出现误导作用。检出细菌后,如连续2次为同一细菌,或病原数>106 CFU/mL,大多有临床意义。(3)标本(如粪便)未采送含病理成份较多的部分,自然影响到检出率。像采集其他标本一样,采集粪便培养标本,也要自始至终执行无菌技术。同是粪便标本还存在采集标本的工具与方法的缺陷,导致采集与送检过程出现再污染,均影响到检出率及准确性。有的常需加入甘油缓冲盐水保存液,有的需要置碱性蛋白胨水中送检,方可提高检出率。
2.3药物敏感试验尚未能常规化与标准化  一些医院把细菌学检查的终点定位在检出病原菌,待报告发出后,医师需要药敏结果时,标本早已被灭菌后废弃。我们提倡,医院应把检出有临床价值的致病菌做药敏试验列为常规,以大幅度提高细菌学检查对临床工作的指导强度。药敏试验结果“可信”与“可比”(包括不同时段间可比,各实验室间的结果可比)是最起码的要求,这一点切不可忽视。药敏操作步骤与判定标准要规范,否则其监测信息的价值大打折扣。在国内尚无统一标准前,不妨先采用国际上普遍采用的美国临床实验室标准委员会标准。
2.4病原学检查技术不全面  病原菌检查包括直接涂片镜检(适用于形态与染色性有特征的病原菌,也适用于粪便、脓液与痰液等涂片后染色镜检的病原菌初筛)、分离培养,有时还应包括动物试验、血清学试验、气液相色谱法与多种分型试验(如噬菌体分型、细菌素分型和分子微生物学分型等),应视不同病原菌合理选用。提倡病床旁直接接种,选用相应的培养基,是提高阳性率的起码要求。一些微量、快速、半(或全)自动的检验技术,应逐步推广应用,以利于在保证准确性的前提下,提高阳性率,缩短检验时间。可惜,关于L型细菌、厌氧菌与真菌的病原学诊断相对滞后。当然,有的医院还受硬件装备限制,或有关人员数量不足与素质不高等的影响。

3 解决办法
强化临床医师的临床微生物学知识,提高对细菌学诊断工作的认识,学会不同病期采取适当标本做病原学检查的技巧,是提高诊断水平的重要步骤,也是克服不合理应用抗菌药物的必由之路。不少患者可能有多种病菌所致的细菌性感染(如败血症、肺部感染、化脓性脑膜炎等),如果缺乏病原学诊断,想要合理解决抗感染治疗则要付出更多本可不付的代价。
    临床医师作出细菌性疾病病原学诊断责无旁贷。现在部分临床医师尚未养成利用细菌学检查评价抗感染疗效的良好习惯,必须尽早纠正。临床医师的经验应包括不断充实与积累的病原学诊断经验,这不仅只是医疗工作本身的需要,也是患者与社会对医疗工作的合理要求。
    从事临床微生物检验的专业人员应摆脱只关注对标本的检验技术操作过程的传统,拓展到关注细菌性疾病从诊断到治疗的全过程,以实现医学检验到检验医学的转变。要开展新技术,增强准确性,提升检出率,关注时效性。要研究(或评估)标本质量与检出率的关系,必要时检验师要亲自采取标本。对特殊细菌要有特殊的培养基,如培养流感嗜血杆菌应采用加热血琼脂平板,培养嗜肺军团菌需选用含半胱氨酸和含铁的培养基等。要对检验结果实施“初报”(获得部分信息后,如染色特征、形态特征时口头报告)与“确报”(确定病原菌后书面报告)制度,加强临床与检验之间的联系,做到信息能及时用于临床工作;建立药物敏感性试验的制度。对临床有诊断价值的病菌,应提倡建立菌种保藏制度。
    医院管理者应认识到提高细菌性疾病的病原学诊断水平是一项关系到提高医疗整体水平,推动合理应用抗菌药物的重大举措。应从管理入手,推动制定细菌性疾病病原学检查的制度与实施细则,逐步添置或更新有关设备,鼓励开展新技术;对医务人员与检验入员进行继续教育,并营造工作质量不断提高的良好环境与条件;建立相关的评估与考核制度,如对标本送检率、合格率和检出率、检出结果的准确率、检出的时效性等评估,给予相应的激励与奖励;召开以此为核心的专题学术(经验)交流会。
    总之,细菌性疾病的病原学检查意义,从患者个体来讲,关系到疾病的诊断、治疗与预后;从群体来讲,关系到有关细菌性疾病的防治原则与措施等的制定和实施。我们呼吁,务必努力克服当前存在的薄弱环节,认真做好细菌性疾病病原学诊断这一关系重大的基础性工作。

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